Une évaluation multidimensionnelle de la situation

• avec le patient, son entourage
• le médecin généraliste
• les professionnels intervenant au domicile
• en concertation pluridisciplinaire

Un Plan Personnalisé de Santé

• avec le patient, son entourage
• le médecin généraliste
• les professionnels intervenant au domicile
• en concertation pluridisciplinaire

Un suivi et un accompagnement à domicile

• suivi de la présence de douleurs et autres symptômes pénibles
• une information et un appui dans la mise en oeuvre des aides nécessaires
• liens entre les intervenants
• accompagnement psychologique
• soutien et orientation dans les démarches sociales et administratives
• solutions pour prévenir l’épuisement des aidants
• en concertation pluridisciplinaire

Un lien de continuité entre le domicile et l’hôpital

• organisation d’hospitalisations de répit
• liaison entre les services de l’hôpital et les services du domicile
• programmation d’hospitalisations dans le cas de symptômes réfractaires
• Un lien de continuité entre l’hôpital et le domicile
• aide au retour à domicile
• continuité et relais de prise en charge