Pour un maintien ou un retour à domicile
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L’équipe d’appui à la coordination

Pour des parcours de santé complexes

Pour les patients en situation complexe, le médecin généraliste et l’équipe de proximité peuvent bénéficier d’un « appui à la coordination » pour :
• une évaluation sanitaire et sociale de la situation et des besoins du patient ainsi qu’une synthèse de l’évaluation dans le Plan Personnalisé de Santé (PPS)
• conseil et expertise visant à améliorer l’information et l’orientation du patient vers les
ressources sanitaires, sociales et médico-sociales du territoire,
• un suivi global de la prise en charge : planification, suivi et programmation des interventions auprès du patient,
• une organisation des admissions en établissements de santé et des retours à domicile après
hospitalisation,
• une coordination des différents intervenants,
• un appui à l’organisation de la concertation professionnelle,
• un soutien aux pratiques professionnelles : accès à des protocoles et/ou recommandations de bonnes pratiques
• …

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Equipe d’appui à la coordination du Réseau AMAVI

L’équipe de coordination assure le soutien et la coordination par la mise en lien des professionnels de santé intervenants autour du patient au travers de réunions de concertation multidisciplinaires et par des contacts téléphoniques ; le suivi et l’accompagnement du malade et de sa famille ; l’évaluation de sa situation. Elle facilite la transmission des informations et assure ainsi la continuité et la permanence des soins.

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