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La Charte du Réseau

Charte du Réseau AMAVI mise à jour en Avril 2016

Préambule :

La charte d’un réseau de santé définit les valeurs et les engagements de tous les acteurs de proximité du réseau (professionnels libéraux, bénévoles, structures médico-sociales et sociales, établissements de santé, associations) et rappelle les principes éthiques [1].
Le Réseau de Santé « AMAVI » est constitué de tous les acteurs professionnels de santé ou non et des bénévoles intervenant sur le territoire, adhérents ou membres du Réseau [2].

Rappel des objectifs d’un réseau de santé :

Le travail en réseau de santé a pour but un accompagnement global et cohérent des personnes, en vue de l’amélioration de leur santé, réalisé par les différents intervenants médico-psycho-sociaux et les bénévoles. Cette dynamique coopérative doit s’effectuer quel que soit l’intervenant initial, sanitaire ou social, choisi par la personne, et ne vise pas à créer une nouvelle structure.

Les acteurs du réseau construisent des pratiques coordonnées qui assurent la continuité et la cohérence de l’accompagnement sanitaire et social, et favorisent la participation des personnes à cette démarche.
Le travail en réseau réunit des acteurs des institutions sanitaires et sociales, des associations intervenant dans les champs médicaux et sociaux, ainsi que les bénévoles oeuvrant dans le même domaine.

Le réseau est ouvert aux acteurs des institutions et des associations relevant d’autres champs (éducatif, judiciaire, culturel ...) qui oeuvrent pour la santé des populations et qui peuvent y participer pour des actions spécifiques les concernant.
Usagers, professionnels et bénévoles participent ensemble à la définition des priorités pour développer une démarche de promotion de la santé qui réponde aux besoins de la population et des individus.

Valeurs et engagements des membres du Réseau  [3]

1. La personne est au coeur des préoccupations des acteurs du réseau

- Toute personne a droit à des soins de qualité sans discrimination aucune - Toute personne dispose d’un droit inaliénable à la confidentialité des éléments qui
concernent sa situation sanitaire, psychologique, sociale, et sa vie privée
- Toute personne qui s’adresse à un membre du réseau est informée que celui-ci ne travaille pas seul, et qu’il pourra, dans le traitement de sa situation, éventuellement l’orienter vers d’autres acteurs. La collaboration des professionnels et des bénévoles est soumise à l’accord de la personne concernée
- Les acteurs du réseau doivent permettre le libre choix de la personne, par une information complète et loyale
Ils ont conscience du savoir expérientiel de la personne, c’est-à-dire de ses propres capacités à améliorer sa situation sanitaire.
 L’entourage de la personne, si celle-ci est d’accord, est partie prenante du travail en réseau.

2. Pour les acteurs du réseau, le travail en réseau est une démarche volontaire et implique l’adhésion aux principes fondateurs suivants :

- Le respect de la dignité de la personne au travers notamment de son adhésion au traitement et à la démarche médico-sociale
- Une attention pour faciliter son accès aux soins et aux droits sociaux
- Une vigilance accrue sur la circulation des informations relatives aux personnes et sur les modalités précises qui garantissent la confidentialité
- Le respect mutuel entre professionnels et bénévoles sans hiérarchie de statut
- L’acceptation d’une coordination des soins
- Le partage d’expérience et la confrontation des pratiques
- L’engagement à faire évoluer sa pratique et à oeuvrer pour la modification des pratiques en général, y compris pour les actions de santé publique et de prévention
- Le décloisonnement institutionnel par des pratiques pluridisciplinaires et inter- institutionnelles
- La capacité à repérer les dysfonctionnements et à les faire évoluer
.

Les acteurs du réseau s’engagent à respecter ces principes. Ils s’engagent à exercer leur activité au sein du réseau en accord avec le schéma de fonctionnement proposé dans les articles ci-dessous.

Les institutions, les associations et les établissements s’engagent à donner les moyens à leurs professionnels de respecter ces engagements.

Article 1 : Modalités d’accès et de sortie du Réseau

1. Le patient, ou en cas d’incapacité sa personne de confiance ou sa personne référente, signe un consentement éclairé. Par la signature de ce document, il accepte le principe d’une collaboration avec l’équipe d’appui du réseau ainsi que l’accès aux données médicales le concernant. Le patient est libre de quitter le réseau à tout moment.

2. Les professionnels de santé libéraux, les bénévoles, les associations, les établissements de santé, les structures médico-sociales et sociales et tout autre intervenant, impliqués dans une prise en charge en réseau, formalisent leur adhésion en acceptant de signer la présente charte. Cette adhésion n’implique pas une adhésion payante.
Ils peuvent devenir « membres du réseau » en signant également la « Convention constitutive » du réseau. Ils peuvent à tout moment se retirer du réseau en le signifiant par un courrier adressé au siège du réseau.
Les membres du réseau et les adhérents au réseau acceptent leur inscription dans l’annuaire des professionnels de santé membres et/ou adhérents du réseau.

Article 2 : Rôle respectif des intervenants

1. Les acteurs du réseau mettent en oeuvre les différents moyens permettant d’assurer la démarche de travail en réseau :

Le médecin généraliste est le pivot de la prise en charge et le prescripteur. C’est avec son accord que l’équipe d’appui à la coordination intervient auprès du patient.

Tous les intervenants au chevet du patient, libéraux ou autres, s’engagent à :
- définir un projet de soins pour le patient
- assurer la continuité de la prise en charge du patient et s’assurer d’une permanence des soins dans la mesure de leurs possibilités, par conséquent d’informer l’équipe d’appui du réseau en cas de congés
- appliquer les protocoles thérapeutiques proposés au sein du réseau
- favoriser l’échange d’information avec les autres intervenants en utilisant le cahier de liaison et en communiquant à l’équipe d’appui tout changement notable, et notamment les hospitalisations. Ceci dans le respect des règles de déontologie et de respect du secret professionnel
- participer aux réunions de concertation et post prise en charge
- participer aux actions de formations qui les intéressent
- participer à l’évaluation de la qualité des soins reçus par le malade et du fonctionnement du réseau.

Au lit du patient, les professionnels libéraux appliquent leur tarif habituel pour tous les actes qu’ils seraient amenés à dispenser au patient, selon la nomenclature.

2 L’équipe d’appui à la coordination du Réseau  [4]

La coordination des soins se définit comme une action conjointe des professionnels de santé et des structures de soins en vue d’organiser la meilleure prise en charge des patients en situation complexe, en termes d’orientation dans le système, de programmation des étapes diagnostiques et thérapeutiques et d’organisation du suivi.

Elle s’intègre dans la coordination du parcours de santé et a pour objectif de faire bénéficier au patient de « la bonne réponse (médicale, médico-sociale, sociale), au bon endroit, au bon moment ».

L’équipe du Réseau apporte son appui au médecin généraliste de premier recours mais aussi aux autres acteurs de l’offre de soins afin de leur permettre de mieux évaluer la situation et de connaître et mobiliser l’ensemble des ressources nécessaires afin de garantir un parcours efficient (maintien au domicile, anticipation des hospitalisations, sortie d’hospitalisation dans les meilleures conditions).

Elle intervient plus particulièrement aux interfaces des différents segments de l’offre de soins (ville/ hôpital, sanitaire/médico-social/social) et pour les patients en situation complexe, c’est-à-dire ceux dont la prise en charge requiert une multiplicité d’intervenants des différents champs (sanitaire, médico-social et social).

Dans le cadre de ces missions, l’équipe d’appui à la coordination ne se substitue en aucun cas aux acteurs dans l’acte de soins et intervient selon un principe de subsidiarité (y compris dans leurs relations avec les établissements de santé).

Cette équipe est constituée d’un médecin coordonnateur, d’infirmiers coordinateurs d’appui au Parcours Santé et d’une psychologue :

La ressource humaine principale est le coordinateur d’appui en charge du suivi des parcours des patients, en lien avec l’équipe de soins de premiers recours. Les tâches à assurer pour un patient sont :

• L’évaluation multidimensionnelle du patient (médicale, médico-sociale, sociale) et définition du Plan Personnalisé de Santé (PPS), validé par le médecin traitant
• La réévaluation de ce plan en cas de modification de la situation du patient en lien avec le médecin traitant
• Le suivi de la réalisation des interventions planifiées dans le plan, en particulier celles nécessaires au domicile (planification des interventions et de leur périodicité), et des aides matérielles et financières adaptées
• Transmission d’informations entre les intervenants : téléphone, points de coordination par réunion physique ou téléphone, cahier de liaison au domicile...
• Organisation de réunions de concertation avec les intervenants impliqués
• Organisation de visites au domicile du patient pour évaluer les aménagements et interventions adéquats pour le maintien à domicile.

Le coordinateur d’appui doit être aisément joignable par le patient, le médecin généraliste de premier recours et les autres intervenants, adapter son intervention au degré d’urgence et assurer la continuité de sa mission (renvoi téléphonique, organisation de permanences,..).

Le médecin coordonnateur apporte une expertise médicale aux médecins généralistes de premier recours et à l’équipe d’appui (analyse conjointe de situations, analyse des pratiques, conseil de prise en charge, aide à l’orientation, etc.).

Il facilite les échanges, la coordination et la mobilisation des acteurs de ville, médico-sociaux et en établissements de santé.

La psychologue assure un soutien psychologique aux patients, aux familles, et aux intervenants qui le souhaitent.

Par ailleurs, l’équipe d’appui du Réseau compte aussi une directrice qui assure le pilotage, les relations avec les partenaires, l’organisation de la formation, la gestion administrative du Réseau.

L’assistante de coordination assure l’accueil et la permanence téléphonique pendant les heures ouvrables (de 8h30 à 17h).

Les outils fournis par l’équipe sont :
- Une expertise afin de déterminer les problèmes majeurs de santé
- La mise à disposition de protocoles de soins
- L’aide à la recherche d’une aide-soignante, aide ménagère, auxiliaire de vie sociale, et à la mise en place de matériels spécifiques
- Un soutien psychologique aux soignants dans le cadre de la prévention de l’épuisement professionnel
- La mise à disposition d’un cahier de liaison au chevet du patient
- La formation pluridisciplinaire et pluri-institutionnelle (formations thématiques, formations aux nouvelles pratiques)
- Les groupes-ressources internes au réseau, groupes de travail et groupes de parole
- La communication interne et externe, par un bulletin régulier et des rencontres permettant une réflexion globale
- La mise en oeuvre d’actions de promotion de la santé avec les professionnels, les bénévoles et les personnes intéressées
- La mise en place d’outils d’information et de centres de ressources permettant à travers des supports documentaires et des échanges d’expériences, la capitalisation des savoir-faire ainsi que la mutualisation des moyens.

L’ensemble des acteurs du réseau adhèrent à cette Charte

Les signataires de la Charte s’engagent à participer aux actions de prévention, d’éducation, de soins, de suivi sanitaire et social mis en oeuvre dans le cadre du Réseau et à la démarche évaluative. [5]

Ils s’engagent également à ne pas utiliser leur participation directe ou indirecte à l’activité du Réseau à des fins de promotion et de publicité.


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Charte du Réseau AMAVI - M.à J. de Avril 2016

[1Décret n°2002-1463 du 17 décembre 2002 relatif aux critères de qualité des conditions d’organisation et de fonctionnement ainsi que d’évaluation des réseaux de sante

[2Code de la Santé Publique Article L.6321-1

[3Extrait de la Charte des Réseaux CNR

[4INSTRUCTION N° DGOS/PF3/2012/349 du 28 septembre 2012 relative au guide méthodologique « Améliorer la coordination des soins : comment faire évoluer les réseaux de santé ».

[5Décret n°2002-1463 du 17 décembre 2002 relatif aux critères de qualité des conditions d’organisation et de fonctionnement ainsi que d’évaluation des réseaux de santé

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